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署您的姓名 签名﹕ 在此签名及写上日期﹕ Date: 日期 Name: 姓名 (sign your name)签署您的姓名 (print your name)正楷书写您的姓名 Address: 地址 证人的声明﹕本人在加州法律的伪证刑罚法例下声言 (1) 本人认识签署或承认此医护 事前指示的人，...

代填人姓名正楷 ... Signature - 代填人签名 Print your Name - 代填人姓名正楷 Date - 日期 ...